Salle d’armes des Lilas
Centre sportif Floréal - salle Christian d’Oriola
202 avenue du maréchal De Lattre De Tassigny – 93260 Les Lilas
tél : 06 64 28 69 46- mail : alain.lilasescrime@bbox.fr
FICHE D’INSCRIPTION – SAISON 2021 2022
Renseignements Enfants Nom ……………………………… Prénom………………………. Nouvel inscrit renouvellement Date de naissance ……………… Adresse …………………………………………………… sexe : F M Parents Père : Nom …………………………… Prénom ……………………… cotisation: nombre de versement 1 2 3 Certificat medical recu le : Tél. domicile …………………………. Bureau ………………………. Mère : Nom ………………………….. Prénom ………………………. Tél. domicile …………………………. Bureau ……………………….. E mail ………………………………………………………………….. Personnes autres que les parents autorisées à venir chercher l’enfant Nom ………………………………….. Prénom ……………………… Tél. domicile …………………………. Bureau ………………………. Qualité ………………………………… En cas d’urgence prévenir Nom …………………………………… Prénom ……………………… Tél. domicile ………………………… Bureau ………………………. Qualité ……………………………….. Je soussigné(e) ………………………………… autorise mon enfant en cas d’accident, a être transporté par les pompiers à l’hôpital le plus proche et à recevoir tous les actes médicaux qui seraient pris par le corps médical. Date ……../……../2021 |
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